“Fatores organizacionais patogênicos” determinaram o rompimento da barragem de Fundão

Por Ferdinando Marcos, da UFMG

A conclusão é de Eugênio Diniz, da Fundacentro, o maior centro de pesquisa da América Latina na área de Segurança e Saúde no Trabalho. Para ele, sempre houve uma rede de fatores de risco envolvendo o rompimento da barragem, o que precisa servir de lição para outras empresas. Diniz afirmou haver uma série de “fatores organizacionais patogênicos” apresentados em vários outros desastres industriais ocorridos em todo o mundo: as pressões excessivas por produção, a falta ou ineficácia do Retorno de Experiência (comunicação entre gestores e operadores), insuficiência da cultura de segurança, fragilidade de organismos de controle e ausência de atualização contínua dos dados de risco. Para Eugênio, muitos desses problemas foram registrados na história da Samarco.

As afirmações aconteceram na mesa redonda “Controvérsias científicas e aprendizagem social – o caso da catástrofe de Mariana, realizada no âmbito da programação da 69ª Reunião Anual da Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência (SBPC).

Diniz também enxerga um grande problema no receio dos envolvidos em discutir o assunto, assinalando que “é padrão que as pessoas se fechem após uma catástrofe”. Para ele, no caminho que indica uma nova mentalidade, é essencial romper com uma prática comum, que revela um forte e estrutural problema de comunicação. “Com o aparecimento de uma série de alertas no caso de Fundão, fica clara a urgência de uma discussão coletiva sobre as advertências. A forma como as organizações funcionam impede e distancia os gestores da realidade da produção, da percepção e da importância dos sinais”, alertou.

Sinais negligenciados
Para Mário Parreiras, um dos responsáveis por relatório técnico sobre o desastre apresentado pela Superintendência Regional do Trabalho e Emprego MG, a barragem de Fundão já apresentava problemas em 2009, apenas quatro meses depois do início de suas atividades. O representante do Ministério do Trabalho afirmou que uma série de eventos, e não um caso isolado, culminou no evento fatídico e sugere uma investigação sobre as pressões organizacionais que fizeram que os operadores não valorizassem os sinais percussores do acidente: “Por desprezarem a capacidade de análise e previsão, acidentes são reveladores poderosos das disfunções organizacionais”, afirmou.

Após o crescimento da produção da Samarco, em 2012, o volume de rejeitos despejado também aumentou muito, provocando o surgimento das primeiras trincas, em 2014, e de uma falha operacional grave, em 2015 – para impedir o vazamento dos rejeitos, foi preciso realizar uma drenagem complementar. “O episódio aponta para a necessidade de um novo paradigma para a construção de barragens de rejeitos, que reconheça que a tecnologia tem limites”,  afirmou Mário Parreiras. Para ele, o ímpeto por apontar culpados a qualquer custo faz os trabalhadores se fecharem, dificultando a descoberta de dados importantes: “Creio que só entenderemos o fato em toda sua complexidade cerca de 10 anos depois. Só aí conseguiremos ter uma conversa sem receio por parte daqueles que guardam as informações fundamentais”.

Visão dos trabalhadores
Após conduzir uma série de entrevistas com empregados de outra empresa do mesmo grupo (gerido pela Vale e pela anglo-australiana BHP Billiton), a professora do IFMG de Ouro Preto Renata Antipoff se perguntou “como uma empresa que era uma das mais reconhecidas em segurança na visão dos trabalhadores produz um acidente como o da barragem?”. O motivo de empregados de outra empresa serem ouvidos foi para confirmar as previsões de dificuldade de acesso aos empregados da Samarco.

Para a pesquisadora, que prossegue seus esforços de compreender pela voz dos trabalhadores as causas determinantes da tragédia, está claro que foi um acidente organizacional e não de responsabilidade individual. “A organização é fator determinante do evento, a lógica financeira dita as regras; trabalha-se sempre no limite, no máximo da capacidade e funcionamento. É claro que isso traz uma pressão muito grande no dia a dia e nem sempre as metas propostas pelos gestores condizem com a realidade do trabalho”, ponderou Antipoff.

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